Наджелудочковая тахикардия: симптомы, показания на ЭКГ, купирование приступов пароксизмальной НТ, лечение

Предсердная тахикардия (ПТ)

К данному виду относятся НЖТ, при которых источник нарушения ритма находится в предсердиях. В зависимости от количества этих источников различают мономорфные и полиморфные предсердные тахикардии.

Около 10—15 % всех случаев НЖТ представлены ПТ. Небольшие явления ПТ могут наблюдаться и у здоровых людей.

По клиническому течению бывают пароксизмальными и постоянными, чаще встречается пароксизмальная. При постоянной форме человек может не испытывать каких-либо неприятных ощущений.

Преобладающее количество предсердных тахикардий имеет те же причины, что и все аритмии. Иногда они развиваются после операций на предсердиях. Полиморфные ПТ в большинстве случаев возникают при тяжелой бронхолегочной патологии.

Полиморфный вариант является неблагоприятным признаком, повышающим вероятность смертельного исхода. Однако тяжесть ситуации чаще связана не с самой аритмией, а с течением основного заболевания, которое послужило причиной возникновения тахикардии.

Последствия длительного непароксизмального течения ПТ: расширение полостей сердца и ухудшение способности миокарда к нормальному перекачиванию крови.

  • увеличенная частота сокращений сердца (ЧСС) — от 100 до 250 в минуту;

Неотложное лечение пароксизмальных тахикардий

Опубликовано в журнале:

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Олишевко С.В., Быкова Е.К., Мишуровский Э.Э., Масляк Л.И., Шевченко Н.М.
Отделение скорой помощи МСЧ №170, г. Королев

Среди всех случаев пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (НЖТ) примерно 90% составляют реципрокные атриовентрикулярные тахикардии (РАВТ). Реципрокная – значит, обусловленная механизмом повторного входа (reentry). Существует два варианта РАВТ:
1. Реципрокная АВ – узловая тахикардия, при которой циркуляция импульса (“повторный вход”) происходит в пределах АВ узла, и
2. РАВТ с участием дополнительного пути проведения, при которой антероградное проведение осуществляется через АВ-узел, а ретроградное – через дополнительный путь. Намного реже, не более, чем в 10% случаев в клинической практике встречаются пароксизмальные предсердные тахикардии, при которых источник находится в миокарде предсердий.

Основным способом диагностики пароксизмальных тахикардий является регистрация ЭКГ. Если комплексы QRS во время тахикардии не изменены /не уширены/ – тахикардия наджелудочковая (рис. 1). Если же комплексы QRS во время тахикардии уширены – тахикардия может быть как наджелудочковой (с блокадой ветвей пучка Гиса), так и желудочковой (рис. З). Признаками желудочковой тахикардии (ЖТ) в этих случаях являются наличие АВ диссоциации и/или проведенных (или “сливных”) комплексов. Если на ЭКГ не заметно АВ-диссоциации и проведенных или сливных комплексов, используют термин “тахикардия с уширенными желудочковыми комплексами” (точно определить локализацию источника тахикардии невозможно). Для уточнения предполагаемой локализации источника тахикардии с уширенными комплексами разработаны дополнительные критерии, основанные на оценке ширины и формы комплексов QRS, однако в неотложных ситуациях, если не ясна локализация источника аритмии, следует считать тахикардию желудочковой. Дополнительные признаки при оказании неотложной помощи не используют.

AБ
В

Рис. 1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Купирование внутривенным введением АТФ.
А – ЭКГ во время синусового ритма;
Б – ЭКГ во время пароксизма НЖТ (р 1 – ретроградные зубцы Р). Выраженная депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6;
В – Купирование НЖТ после в/в введения АТФ (отмечаются частые желудочковые зкстрасистолы и появление признаков преждевременного возбуждения желудочков – ограничено стрелками).

Лечение пароксизмальных тахикардий

В случаях возникновения выраженных нарушений гемодинамики, сопровождающихся клиническими симптомами: резкое падение АД, сердечная астма и отек легких, потеря сознания – необходимо проведение неотложной электрической кардиоверсии. При пароксизмальных НЖТ, как правило, достаточно разряда мощностью 26-50 Дж (2-2,5 кВ), при ЖТ – около 75 Дж. Для обезболивания используют в/в введение реланиума. При более стабильном состоянии основой лечения является применение антиаритмических препаратов. Промежуток между введением препаратов определяется клинической ситуацией и реакцией на предшествующие лечебные мероприятия.

Купирование пароксизмальных РАВТ с применением вагусных воздействий. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание после вдоха) и массаж сонной артерии. Кроме этих приемов можно использовать так называемый рефлекс ныряния – погружение лица в холодную воду. Эффективность вагусных воздействий при купировании РАВТ достигает 50% (есть сообщения о более высокой эффективности рефлекса ныряния – до 90%).

При отсутствии эффекта от вагусных приемов назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективными являются в/в введение АТФ или верапамила (финоптина). Восстановление синусового ритма отмечается более, чем в 90% случаев, особенно после введения АТФ. Единственным недостатком АТФ является возникновение довольно неприятных субъективных ощущений: нехватки воздуха, покраснения лица, головной боли или ощущения “дурноты”. Но эти явления быстро исчезают – не позже чем через 30 секунд. Эффективность в/в введения кордарона или гилуритмала (аймалина) составляет около 80%, обзидана или новокаинамида – около 50%, дигоксина – менее 50%.

С учетом вышеизложенного, примерную последовательность введения препаратов для купирования пароксизмальных РАВТ можно представить в следующем виде:
1) верапамил (финоптин) – в/в 5-10 мг или АТФ – в/в 10 мг (очень быстро за 1-5 с);
2) новокаинамид – в/в 1 г (или гилуритмал, ритмилен);
3) амиодарон (кордарон) – в/в 300- 460 мг.

Для купирования пароксизмальных РАВТ очень эффективно использование электрокардиостимуляции (в т.ч. с помощью зонда-электрода, введенного в пищевод).

Последовательность введения антиаритмических препаратов для купирования желудочковой тахикардии:
1. лидокаин – в/в 100 мг;
2. новокаинамид – в/в 1 г;
3. амиодарон (кордарон) – в/в 300 – 460 мг.

В случаях регистрации на ЭКГ тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами, если определение локализации источника аритмии невозможно, специалисты Американской кардиологической ассоциации предлагают следующую последовательность введения антиаритмических препаратов: лидокаин – аденозин (АТФ) – новокаинамид – амиодарон (кордарон).

Клинические примеры неотложного лечения пароксизмальных тахикардий

1. Больная Н., 40 лет, приступы сердцебиения возникают в течение 8 лет с частотой примерно один раз в 1-2 месяца. Во время приступов на ЭКГ регистрируются НЖТ с частотой 215 в мин. (рис. 1Б), предсердные комплексы (р 1 ) расположены позади желудочковых и хорошо заметны в отведении V1, (сравните с ЭКГ во время синусового ритма). Диагноз: пароксизмальная НЖТ, наиболее вероятно РАВТ с участием дополнительного пути проведения. В отведениях V3-V6 отмечается выраженная горизонтальная депрессия сегмента ST, достигающая 4 мм. Следует подчеркнуть, что во время приступов РАВТ часто регистрируются горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST (иногда достигающая 5 мм и более), даже при отсутствии ишемии миокарда.

Приступ НЖТ купирован в/в введением 10 мг АТФ (рис. 1В). В момент купирования отмечается возникновение групповых желудочковых экстрасистол, а перед восстановлением синусового ритма с исходной ЭКГ наблюдается появление признаков преждевременного возбуждения желудочков в четырех комплексах (отмечены стрелками). Уточненный диагноз у больной Н.: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (латентное преждевременное возбуждение желудочков), пароксизмальная ортодромная реципрокная АВ тахикардия.

Введение АТФ (также как и введение верапамила) нередко сопровождается возникновением желудочковых экстрасистол. Кроме того, на фоне действия этих двух препаратов у больных с латентным синдромом преждевременного возбуждения желудочков на ЭКГ появляются признаки преждевременной деполяризации: дельта-волна, уширение комплекса QRS и укорочение интервала PR (“Р-дельта”).

2. Больной Л., 34 года. Приступы сердцебиения беспокоят в течение 5 лет с частотой примерно один раз в 2-3 месяца. На рисунке 2 представлен момент купирования приступа после в/в введения 10 мг АТФ. Отмечаются преходящая выраженная синусовая брадикардия (интервал РР достигает 3 с), выскальзывающие комплексы и АВ-блокада с проведением 3:1 и 2:1. Перед восстановлением cинусового ритма регистрируются два предсердных эхо-сокращения (указаны стрелками).

Рис. 2. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Купирование внутривенным введением АТФ.

В момент купирования регистрируется выраженная синусовая брадикардия, выскальзывающие комплексы, АВ-блокада II степени с проведением 3:1 и 2:1. Перед восстановлением синусового ритма-реципрокные предсердные эхо-сокращения (указаны стрелками, перед эхо-сокращениями отмечается удлинение интервала PR).

Выраженная синусовая брадикардия и АВ-блокада II-III степени довольно часто наблюдаются при купировании НЖТ с помощью АТФ, но, как правило, не вызывают заметных нарушений гемодинамики и быстро исчезают.

3. Больная К., 39 лет, приступы сердцебиения беспокоят около года, возникают примерно один раз в месяц, иногда прекращаются самостоятельно, в остальных случаях купировались в/в введением новокаинамида или верапамила. На ЭКГ во время приступов регистрируется тахикардия с уширенными желудочковыми комплексами с частотой 210-250 в мин. Комплексы QRS изменены по типу блокады левой ножки пучка Гиса, ширина комплексов 0,13 с (рис. 3 и 4). Перед третьим комплексом QRS в 1 отведении регистрируется зубец Р, т.е. имеется АВ-диссоциация. Значит, тахикардия – желудочковая. Однако, врач, оказывающий неотложную помощь, предположил, что это наджелудочковая тахикардия с тахизависимой блокадой левой ножки пучка Гиса и лечебные мероприятия провел по схеме купирования НЖТ.

При проведении пробы Вальсальвы отмечено кратковременное прерывание тахикардии (рис. 3Б). После в/в введения верапамила наблюдался точно такой же эффект, как и при пробе Вальсальвы (рис. 4А). После в/в введения 10 мг АТФ отмечено прерывание тахикардии с возникновением синусовой брадикардии и далеко зашедшей АВ-блокады II степени с последующим быстрым рецидивированием тахикардии (рис. 4Б). Внутривенное введение 1 г новокаинамида не оказало эффекта. Приступ был купирован в/в введением кордарона (450 мг).

В этом случае тахикардия напоминает редкий вариант пароксизмальной желудочковой тахикардии, описанный Lerman с соавт. в 1986 г, который прерывается или купируется вагусными приемами, верапамилом, аденозином и бета-блокаторами.

Последовательность введения антиаритмических препаратов для купирования желудочковой тахикардии:
1. лидокаин – в/в 100 мг;
2. новокаинамид – в/в 1 г;
3. амиодарон (кордарон) – в/в 300 – 460 мг.

Читайте также:  Циновит крем-гель: инструкция по применению от угрей, чёрных точек

Признаки наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия — это учащение сокращения сердечных мышц под влиянием неправильных импульсов. Эта проблема может привести к серьезным нарушениям в работе сердца, поэтому необходимо провести лечение.

  1. Особенности состояния и виды
  2. Как проявляется
  3. Причины возникновения
  4. Как оказывается первая помощь при приступе
  5. Методы диагностики
  6. Лечение
  7. Возможные осложнения и прогноз


Пароксизмальная тахикардия может представлять серьезную опасность для жизни человека. Но наджелудочковая форма меньше угрожает, чем желудочковая.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия – вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту, возникающих под влиянием эктопических импульсов, которые приводят к замещению нормального синусового ритма. Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, как правило, сохраненный регулярный ритм. Эктопические импульсы могут генерироваться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках.

Пароксизмальная тахикардия этиологически и патогенетически сходна с экстрасистолией, и несколько экстрасистол, следующих подряд, расцениваются как непродолжительный пароксизм тахикардии. При пароксизмальной тахикардии сердце работает неэкономно, кровообращение осуществляется неэффективно, поэтому пароксизмы тахикардии, развивающиеся на фоне кардиопатологии, приводят к недостаточности кровообращения. Пароксизмальная тахикардия в различных формах выявляется у 20-30% пациентов при длительном ЭКГ-мониторировании.

Распространенность и процесс развития

У женщин суправентрикулярная форма диагностируется в 2 раза чаще, чем у мужчин. У людей, которые перешагнули 65-летний рубеж, вероятность ее развития в 5 раз выше. Но встречается она не слишком часто: ее распространенность не превышает 0,23%.

Предсердная форма тахикардии встречается в 15-20%, а предсердно-желудочковая – в 80-85%. Приступы развиваются в любое время.

У многих диагностируют это заболевание еще в детском возрасте. Но оно может развиться и как осложнение после кардиологических заболеваний. Пароксизмальное наджелудочковое нарушение ритма считают промежуточным звеном между смертельными и доброкачественными проблемами с сердечным ритмом.

Приступы пароксизма наступают и оканчиваются внезапно. В остальное время пациенты не жалуются на ритм, он обычный, колебания частоты сокращений не значительны.

В период приступа частота сокращений предсердий становится более 100, иногда она достигает 250 уд./мин. Желудочки сокращаются с той же скоростью или меньше при АВ-блокаде.

Пароксизмальная АВ-узловая тахикардия появляется, когда в области соединения предсердий и желудочков возникает 2 параллельных пути проведения импульсов. Их функциональные характеристики различаются.

Неотложная помощь при остром приступе

Прибывшие на вызов медики могут купировать пароксизмальный приступ. Прибегают к помощи вагусных проб, например, пробы Ашнера, при которой медицинский работник надавливает пациенту на глазные яблоки в течение 5 секунд. Эффективна проба Вальсальвы, когда человек натуживается и задерживает дыхание на 20-30 секунд. Без данных ЭКГ лекарства применяются только в исключительных случаях, когда состояние больного критическое, либо есть данные, что препараты давались ранее и не было отрицательной реакции. Пациенту вводят:

  • Верапамил;
  • Атенолол;
  • Пропранолол.

  • Верапамил;
  • Атенолол;
  • Пропранолол.

Клиническая картина пароксизмальной тахикардии

Для пациентов с диагнозом «пароксизмальная тахикардия» характерны следующие симптомы: внезапно возникающие приступы учащенного сердцебиения, которые также внезапно, через определенный промежуток времени прекращаются. Также к часто возникающим симптомам можно отнести общую слабость, ощущение нехватки воздуха, одышку, потливость, тяжесть или сжимающие боли в грудной клетки. У некоторых пациентов, особенно в начале приступа, нередки симптомы нарушения ЦНС: головокружения, головная боль, а также могут наблюдаться обморочные состояния.

Если при тщательном сборе у пациента еще с неустановленным диагнозом выяснится, что у него есть симптомы нарушения работы сердца в виде учащения сердцебиения, часто случаются обмороки, были случаи внезапной сердечной смерти у близких родственников, можно предположить пароксизмальную тахикардию, возможно даже наследственного происхождения. Помощь в постановке диагноза оказывают врачебный осмотр и инструментальные методы обследования, в частности ЭКГ.


Пароксизмальная тахикардия классифицируется, в зависимости от источника возникновения водителя ритма, на наджелудочковую и желудочковую. Наджелудочковая может быть синусовой (если патологические импульсы исходят из синусового узла), предсердной (если роль водителя ритма берут на себя эктопические клетки предсердий), либо атриовентрикулярной (если из-за нарушения работы синусового узла приходит на помощь центр автоматизма второго порядка — АВ-узел).

Методы лечения

Терапия комплексная. Представлена медикаментозными способами, хирургическим воздействием, изменением образа жизни.

Применение препаратов. Назначаются средства следующих групп:

  • Сердечные гликозиды. Настойка ландыша, Дигоксин. Нормализуют частоту сокращений органа.
  • Антагонисты кальция. Верапамил или Дилтиазем. Что-то одно.
  • Калиевые и магниевые комплексы. На усмотрение врача. Аспаркам и другие.
  • Карведилол, Анаприлин, Метопролол, Амиодарон.

Это первые же способы восстановления ритма при патологиях малой степени интенсивности (персистирующая тахикардия и начало хронической).

По мере необходимости подключаются другие медикаменты: статины, витамины, противотромбические, нормализующие реологические свойства крови.

Хирургическая терапия представлена радиочастотной абляцией. Прижигается очаг атипичного сигнала. Открытые операции требуются при пороках сердца или же тяжелых отклонениях в работе органа на фоне миокардита и разрушения кардиальных структур.

Лечение наджелудочковой тахикардии народными средствами НЕ производится. Это пустая трата сил и времени.

Изменение образа жизни требуется на ранних этапах и может стать основным методом устранения процессов.

  • Отказ от курения и спиртного, тем более психоактивных компонентов.
  • Нормализация сна: 8 часов за ночь.
  • Прогулки, физическая активность или ЛФК каждый день.
  • Питьевой режим — 2 литра.
  • Адекватное питание. Можно все, но с ограничениями и в разумных количествах.
  • Соль не более 7 граммов.

Шаги по нормализации состояния лучше обсуждать с кардиологом. Также с другими специалистами, в зависимости от происхождения проблемы.

  • Сердечные гликозиды. Настойка ландыша, Дигоксин. Нормализуют частоту сокращений органа.
  • Антагонисты кальция. Верапамил или Дилтиазем. Что-то одно.
  • Калиевые и магниевые комплексы. На усмотрение врача. Аспаркам и другие.
  • Карведилол, Анаприлин, Метопролол, Амиодарон.

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

Основной принцип.Лечение основывается на механическом или медикаментозном воз­буждении блуждающего нерва и угнетении эктопической возбудимости миокарда.

Успокаивающие и снотворные средства. Почти всегда необходимо назначать быстро­действующие успокаивающие и снотворные средства — барбитураты, транквилизаторы, опиаты. Подходящи в таких случаях люминал, мепробамат (транквилан), диазепам, се­дуксен, валиум, а в некоторых случаях и морфин. При нетяжелой форме приступа оправдано некоторое выжидание остановки приступа. У пожилых людей выжидать, особенно при большой частоте желудочковых сокращений, не следует.

Успокаивающие средства и психотерапевтические воздействия

Основные лечебные средства

Механические приемы раздражения блуждающего нерва

Прокаинамид — внутримышечно или перорально

Хинидин — через рот

Другие лечебные средства

Магния сульфат 25% 10 мл внутривенно

Электрическая дефибрилляция

Механические приемы. Лечение следует начинать механическими приемами для раз­дражения блуждающего нерва. Блуждающий нерв иннервирует предсердия и атриовен­трикулярный узел. Повышенный тонус его понижает частоту предсердных импульсов и замедляет атриовентрикулярную проводимость. Самое большое значение из механических изменений блуждающего нерва имеют:

1. Надавливание на одну из каротидных артерий (каротидный массаж) в области каротидного синуса — проба Чермака—Геринга. Эффект отмечается в 50—80% случаев. Больной занимает горизонтальное положение, голова его слегка повернута набок. Сонную артерию прощупывают непосредственно под углом нижней челюсти приблизительно на уровне верхнего края щитовидного хряща перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Сила давления должна увеличиваться постепенно, производя слегка массирующие движение пальцами. Надавливают двумя или тремя пальцами левой руки по направлению кзади и к середине к позвоночнику, в тече­ние 10—20 секунд. Опасно одновременно надавливать на обе сонные артерии. Сначала на­давливают на правую артерию и при отсутствии эффекта через 1—3 минуты надавливают на левую. Обычно эффективность надавливания на правую каротидную артерию выше. Во время надавливания абсолютно необходимо непрерывно контролировать сердечную дея­тельность аускультацией сердца или, лучше, электрокардиографически. Когда надавли­вание эффективно, наступает на несколько секунд посттахикардиальная пауза, вслед за которой восстанавливается синусовый ритм. После наступления паузы надавливание на сонную артерию необходимо прекратить немедленно, ввиду опасности возникновения продолжительной асистолии желудочков. Этот прием противопоказан для применения у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозга ввиду опасности острой ишемии мозга и обморока, появления судорог, тромбоза сосудов мозга с гемиплегией и эмболией оторвавшимися обызвествленными бляшками от каротидной артерии. Массажа сонного узла следует избегать при интоксикации препаратами наперстянки, так как это может вызвать мерцание желудочков и наступление смерти. У больных с повышенной чувстви­тельностью каротидного синуса такой массаж может стать причиной появления значитель­ной брадикардии, блокады синоаурикулярного узла, полной артиовентрикулярной бло­кады и остановки сердца.

2. Проба Вальсальвы. Больной производит выдох в трубку ртутного сфигмоманометра до тех пор, пока давление не повысится до 40—60 мм рт. ст. и задерживает этот уровень на 10—25 секунд. Пробу Вальсальвы можно выполнить, вдохнув глубоко и затем сделав максимальные усилия для выдоха при зажатом носе с закрытым ртом и силь­ном напряжении брюшного пресса. Пароксизмальная тахикардия может прекратиться во время или не позже 30 секунд после пробы. Спустя около 1 минуты пробу Вальсальвы можно повторить.

3. Умеренное и равномерное надавливание на оба глазных ябло­ка в течение 4—5 секунд при горизонтальном положении больного (глазо-сердечный реф­лекс Ашнера—Даньини). Давление производят концами больших пальцев на закрытые глаза больного, непосредственно под надбровными дугами по направлению кзади. При прекращении тахикардии давление немедленно преустанавливают. При отсутствии эффек­та пробу можно повторить несколько раз после перерыва в несколько минут. При глаз­ных болезнях и сильной близорукости эта проба противопоказана. Этот прием оказывает менее выраженное терапевтическое действие, чем каротидный массаж, вследствие чего его используют редко.

Читайте также:  Хондромаляция надколенника: что это такое, стадии, причины, симптомы и лечение

4. Другие, менее эффективные механические приемы, которые могут выполняться самими больными:

а. Медленное и глубокое дыхание.

б. Продолжительная задержка дыхания в горизонтальном положении.

в. Искусственно вызванная рвота.

г. Глотание нескольких твердых кусков пищи или питье холодных газированных на­питков.

д. Сильное давление на верхнюю часть живота.

е. Сгибание и прижимание ног к животу.

ж. Холодные обтирания кожи.

Гликозиды наперстянки.При отсутствии успеха от механических приемов и при ус­ловии, что больной в последнюю неделю не принимал препаратов наперстянки, присту­пают к применению гликозидов наперстянки в дозе, способной вызвать резкое возбужде­ние блуждающего нерва.

Гликозиды наперстянки, введенные внутривенно, являются средством вы­бора для купирования приступов наджелудочковой тахикардии. Они особен­но подходящи при наличии сердечной недостаточности

Мы предпочитаем вводить препарат цвдиланид (изоланид) в дозе 1—2 ампулы (0, 40— 0,80мг) сразу внутривенно. Прн отсутствии эффекта через промежутки в 1—3 часа вводят внутривенно по 0,40 мг. Общая доза для насыщения равна 1,2—2 мг, в среднем 1,6 мг.

Дигоксин подходящ для применения в начальной дозе 1 ампулы (0,50 мг) и затем че­рез интервалы в 3—4 часа по 0,25—0,50 мг до общей дозы насыщения 1—2 мг, в среднем 1,5 мг.

Гликозиды наперстянки следует вводить очень медленно, разведенными в 10 мл 5% раствора глюкозы. Приступ купируется через 5 минут — до 3 часов после внутривенного введения препарата, обычно в интервале между 30-ой и 60-ой минутой.

Внутривенное введение 1/2 мг строфантина менее эффективно из-за более низкого его ваготропного эффекта. Купирование приступа препаратом наперстянки, принимаемым через рот, например DigitalineNativelle, в дозе 30—40 капель (0,60—0,80 мг дигитоксина) в течение суток, распределенной на несколько приемов через каждые 4 часа, является неподходящим, так как эффект наступает поздно. Наперстянка противопоказана при наджелудочковой тахикардии, возникшей в ходе дигатализации, или при подозрении на на­личие гипокалиемии, связанной с применением салуретиков.

Если спустя 20 минут после введения препарата наперстянки ритм не возвратится к норме, необходимо еще раз попытаться провести надавливание на каротидный синус или прием Вальсальвы. Блуждающий нерв и каротидный синус становятся под влиянием наперстянки более чувствительными и легче peaгируют на механическое раздражение

При отсутствии эффекта после механических приемов и препаратов наперстянки при­меняют один из следующих медикаментов: верапамил, аймалин, бета-блокатор, прокаинамид, хинидин или какой-либо симпатикомиметик.

Верапамил (изоптин). Многими наблюдениями в последние годы доказано, что вве­денный внутривенно верапамил весьма эффективное средство для купирования присту­пов наджелудочковой тахикардии. Некоторые авторы считают, что верапамил дает луч­шие результаты, чем наперстянка, и указывают на него как на средство выбора. Приме­няют верапамил в дозе 5—10 мг (1—2 ампулы изоптина) внутривенно медленно, вводя его в течение 15—30 секунд. При отсутствии эффекта такую же дозу можно ввести повтор­но спустя 20 минут, до общей дозы 30 мг. Верапамил очень эффективен (100% эффект) при наджелудочковых тахикардиях, вызванных реципрочным возбуждением с блокадой в одном направлении и механизмом повторного входа в атриовентрикулярный узел, и, осо­бенно, при наджелудочковых тахикардиях, обусловленных синдромом WPW. При надже­лудочковых тахикардиях, являющихся результатом повышенного автоматизма, т. е. уско­ренной спонтанной диастолической деполяризации, верапамил обычно не оказывает воз­действия. Верапамил переносится больными очень хорошо и только в редких случаях он может вызвать артериальную гипотонию, брадикардию или непродолжительную асис­толию. Его не следует вводить внутривенно больным, принимавшим бета-блокаторы.

Аймалин — тахмалин, или гилуритмал, выпускается в ампулах по 2 мл (50 мг) для внутримышечного и 10мл (50мг) для внутривенного введения, в виде драже по 50 мг. Этот препарат применяется в начальной дозе по 1 ампуле в 50 мг. внутримышечно или очень медленно, в течение 3—5 минут внутривенно. Спустя ½ чаca можно ввести еще ½ ампулы внутривенно или 1 ампулу внутримышечно. Общая доза при внутривенном введении не дол­жна превышать 100—150 мг. При отсутствии эффекта дозу увеличивают дополнительным назначением драже до максимальной общей суточной дозы 500—700 мг. Необходимо про­водить электрокардиографический контроль. В не очень спешных случаях рекомендуется начинать лечение с внутримышечного введения аймалина и при отсутствии эффекта перей­ти к внутривенному введению. Последнее значительно более эффективно, но побочные яв­ления — артериальная гипертония, брадикардия, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокада — встречаются более часто.

Бета-блокаторы (практолол — эралдин, приндолол — вискен, окспренолол — тразикор, алпренолол — аптин, пропранолол — обсидан, индерал). Эти медикаменты широко применяются в последние годы для купирования приступов наджелудочковых тахикар­дии. Результаты весьма противоречивы — купирование приступов наблюдается в 25 до 70% случаев. В настоящее время отдается предпочтение кардиоселективному бета-блокатору — практололу (эралдин, далзик), обладающему более слабым кардиодепрессивным действием и не вызывающему бронхиальный спазм. Практолол применяют в дозе 5 мг медленно внутривенно; при отсутствии эффекта спустя 5—10 минут эту дозу повторяют или позднее вводят и третью дозу. Общая внутривенная доза обычно не делжна превышать 20 мг. Результаты хорошие и при соблюдении противопоказаний побочные явления незначительны. Очень подходящи также приндолол (вискен) в дозе 0, 4—1 мг — медленно внутривенно, или алпренолол (аптин) по 5—10 мг — медленно внутривенно. Алпренолол вводят со скоростью 1 мг за 1—2 минуты. После введения 3 мг алпренолола вливание прерывают на 10 минут, чтобы выждать наступления эффекта, и в случае необходимости снова продолжают. При отсутствии перечисленных бета-блокаторов можно применить так­же с хорошим успехом, но с большей опасностью возникновения побочных явлений, пропранолол (обсидан, индерал, доцитон) в дозе 1 мг, вводя его очень медленно внутривенно, причем эту дозу можно вводить несколько раз через каждые 3—5 минут, до общей дозы не более 3—5 мг.

Бета-блокаторы вводят разведенными физиологическим раствором под постоянным аускультативным и (или) электрокардиографическим контролем. При возникновении артериальной гипотонии, брадикардии или атриовентрикулярной блокады немедленно прекращают вливание. Бета-блокаторы применяются при всех наджелудочковых тахикардиях, не сопровождаемых тяжелым заболеванием миокарда и выраженной декомпенса­цией сердца. Они особенно подходящи для лечения наджелудочковых тахикардии, вызван­ных интоксикацией препаратами наперстянки, синдромом WPW, симпатикотонией, гипертиреоидизмом, а также приступов, появляющихся при эмоциональных воздействиях и (или) физических перенапряжениях.

Прокаинамид (новкамид, новокаинамид, пронестил) выпускается во флаконах по 10 мл (1, 0 г) 10% и драже по 250мг. Этот препарат эффективен почти в 80% случаев наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (Виноградов, Bellet). Прокаинамид вводят внут­римышечно по 0, 50—1 г каждые 3—4 часа или дают перорально в начальной дозе 0, 75 г (3 драже), а затем каждые 2—3 часа по 0, 50 г (2 драже) — до прекращения приступа, или до общей дозы 5—6 г. Внутривенные введения избегают ввиду опасности коллапса.

Хинидина сульфат.Этот препарат подходящ в тех случаях, когда состояние больного не требует спешного вмешательства, при отсутствии сердечной недостаточности, пораже­ния миокарда или нарушения внутрижелудочковой проводимости. Применяется в дозе 0, 20—0, 40 г каждые 2—3 часа до общей дозы 1, 6—2 г в сутки. При отсутствии эффекта назначение больших количеств хинидина не оправдано. Обычно ритм нормализуется по­сле 2—3 приемов. Уместно хинидиновое лечение проводить после лечения препаратами наперстянки или сочетать их. Хинидин почти не применяется парентерально ввиду вы­зываемых им тяжелых побочных явлений и сильно выраженного кардиотоксического дей­ствия.

Симпатомиметки.Многие авторы применяют симпатомиметики как первое средство для купирования приступов наджелудочковой тахикардии. Повышением артериального давления до 150—160 мм рт. ст. стремятся вызвать вагусный эффект благодаря раздра­жению барорецепторов в каротидном синусе и дуге аорты. Этот метод очень эффективен и восстанавливает синусовый ритм в 80—90% случаев. Повышения артериального давле­ния более 180 мм рт. ст. следует избегать ввиду опасности возникновения острой левожелудочковой слабости и отека легких. Симпатомиметики абсолютно показаны при над­желудочковой тахикардии с артериальной гипотонией и кардиогенным шоком. Они не подходящи для лечения больных с выраженной артериальной гипертонией. Вызывают незначительные побочные явления. Чаще применяется норадреналин в дозе 2—4 мг в 500 мл физиологического раствора или метараминол в дозе 20—40 мг в 500 мл физиоло­гического раствора, внутривенно капельно, или мефентерамин (виамин, мефин) 10—20 мг внутримышечно или медленно внутривенно, или симпатол (мезотон) 1 % раствор 0, 5—1 мл внутривенно.

Парасимпатомиметики.Для лечения молодых больных без данных о наличии сер­дечной недостаточности и выраженного поражения миокарда, можно использовать парасимпатомиметические средства. Они эффективны в 80—90% случаев, но вызывают зна­чительные побочные явления и имеют много противопоказаний.

Ацетилхолин (ампулы по 100 и 200 мг). Это весьма эффективное средство. Вызывае­мые им побочные явления не очень частые и не тяжелые. Вводится внутривенно. Одну ам­пулу в 200 мг растворяют в 10мл дистиллированной воды. Каждый мл содержит 20-мг ацетилхолина. Сначала вводят быстро внутривенно 1 мл. Очень часто приступ купируется спустя 10—15 секунд. Иглу не выводят из вены. Если эффект не наступит, через каждые 4 минуты вводят по 2—3—4 мл. Редко бывает необходима доза в 5мл, которую не следует превышать.

Дорил (ампулы по 0, 25 мг). Это подходящее и очень эффективное средство, согласно Spang. Одну ампулу дорила растворяют в 10 мл физиологического раствора. Через каж­дые 1—2 минуты вводят очень медленно в вену по 2—5 мл. При быстром вливании может возникнуть асистолия желудочков. Спустя 30 секунд обычно наблюдают гиперемию лица и шеи, выделение пота н рвоту. После внутривенного введения 1 мг атропина побочные явления быстро исчезают. Препарат можно вводить и под кожу.

Читайте также:  Рейтинг самых полезных продуктов для здорового сердца: от моркови и чеснока до ягод и красного вина

Простигмин. Применяется внутримышечно или подкожно в дозе 1—2 мл раствора 1:2000 (0, 5—1 мг). Эффект наступает примерно спустя 20 минут.

Мехолил в дозе 0, 25 мг вводится под кожу. Никогда не применяют его внутривенно вследствие опасности возникновения желудочковой асистолии, появления судорог, по­тери сознания и смерти. Рекомендуют избегать его применения.

Через двадцать минут после применения парасимпатомиметика механические прие­мы, остававшиеся ранее без эффекта, могут дать результат. Побочными явлениями при применении парасимпатомиметиков являются: гипотония, слюнотечение, тошнота, рвота, повышенная потливость, кишечные колики, понос, синкопе, судороги, желудочковая аси­столия. Противопоказаниями к применению этих средств являются: бронхиальная астма, эмфизема легких и спастический бронхит, выраженный коронаросклероз, инфаркт мио­карда, декомпенсация сердца, гипертиреоз, язвенная болезнь.

Лидокаин.Внутривенное введение 50—100 мг лидокаина в течение 3—5 минут может купировать некоторые приступы наджелудочковой тахикардии. При отсутствии эффекта через промежуток в 5 минут вводят повторно такую же дозу . В отличие от желудочковой тахи­кардии при приступах наджелудочковой тахикардии эффективность лидокаина гораздо меньшая. Несмотря на это, некоторые авторы (Bilitch) применяют как первое средство лидокаин и при отсутствии эффекта приступают к внутривенному введению дигоксина или изоланида.

Антигистаминные препараты (антистин и др. ). Они вводятся медленно внутривенно в дозе 200 мг. Эффект наступает во время введения или спустя несколько минут. При от­сутствии эффекта вливание в вену можно повторить через 2—3 часа. Максимальная доза препаратов — 10 мг на кг веса. Эффективность их хорошая при наджелудочковых тахикардиях. Они особенно показаны в тех случаях, когда предполагается аллергический па­тогенез пароксизмальной тахикардии. Профилактически препараты назначаются перорально в дозе 100—200 мг 4 раза в день. Побочные явления и противопоказания такие же, как и для хинидина, но антистин менее токсичен и не вызывает коллапса.

Электрическая дефибрилляция показана только при продолжительных высокочастот­ных наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях, неподдающихся правильно про­веденному медикаментозному лечению и вызывающих гемодинамические нарушения. При электроимпульсном лечении приступы купируются почти в 80% случаев. Электроимпульс­ная терапия не показана при часто повторяющихся, коротких приступах без гемодинамических нарушений.

Электрическая стимуляция.В последние годы в неподдающихся медикаментозному лечению случаях наджелудочковой пароксизмальной тахикардии успешно применяется искусственный водитель ритма с введением через вену в правое предсердие . стимулирующе­го электрода. Эктопический очаг возбуждения угнетается использованием импульсов, частота которых выше частоты искусственного водителя ритма, применяемого для лечения полной атриовентрикулярной блокады.

В каждом случае наджелудочковой пароксизмальной тахикардии необходимо выяв­лять и стремиться устранить причинные, патогенетические и провоцирующие факторы — острые токсикоинфекционные заболевания, гипоксию, респираторный или метаболический ацидоз, коллапс, острую сердечную слабость, свежий инфаркт миокарда, эмболию лег­ких, обострившуюся хроническую бронхолегочную инфекцию, интоксикацию препара­тами наперстянки, гипокалиемию и др. Декомпенсированные формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии требуют оптимальной, сравнительно быстрой дигитализации изоланидом, дигоксином или внутривенного введения строфантина. При наджелудочко­вой пароксизмальной тахикардии, подозрительной на интоксикацию препаратами напер­стянки и гипокалиемию, противопоказано проведение лечения наперстянкой.

Магния сульфат 25% 10 мл внутривенно

Чем опасна наджелудочковая тахикардия и почему лечение обязательно?

Внезапный, довольно длительный приступ сердцебиения, головокружение, иногда боль в груди или шее – вот классическая картина приступа наджелудочковой тахикардии. Больному в этот период страшно, трудоспособность его снижается или временно исчезает. Не исключены обмороки.


Внезапный, довольно длительный приступ сердцебиения, головокружение, иногда боль в груди или шее – вот классическая картина приступа наджелудочковой тахикардии. Больному в этот период страшно, трудоспособность его снижается или временно исчезает. Не исключены обмороки.

Симптоматика патологии

Симптомы, которые возникают при тахикардии, весьма разнообразны и чаще всего определяются частотой сердцебиения и состоянием всего организма больного. Людям с сердечными заболеваниями симптомы тахикардии доставляют массу дискомфортных ощущений и вызывают развитие множества осложнений. Однако, встречаются больные, у которых заболевание протекает без каких-либо признаков патологии.

Симптомы при таком заболевании могут, как внезапно появляться, так неожиданно и исчезать, при этом их длительность может быть различной. При возникновении эпизода наджелудочковой тахикардии наблюдается учащение сердцебиения и результатом этого становится не такое эффективное прокачивание крови.

Это патологическое состояние организма приводит к тому, что отмечается недостаточное поступление крови в различные органы, что не позволяет им нормально работать. При учащении сердцебиения развиваются следующие симптомы:

  • появление ощущения сильного стука сердца в груди;
  • сильное головокружение либо обморочное состояние;
  • периодическая одышка;
  • состояние повышенной тревожности;
  • возникновение болевых ощущений либо чувства сдавленности в груди;

Это патологическое состояние организма приводит к тому, что отмечается недостаточное поступление крови в различные органы, что не позволяет им нормально работать. При учащении сердцебиения развиваются следующие симптомы:

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Известна как узловая, поскольку эктопический очаг находиться в области атриовентрикулярного узла. После генерации электрические импульсы поступают из АВ-узла по пучкам Гиса в миокард желудочков, откуда переходят в предсердия. В некоторых случаях осуществляется одновременное возбуждение предсердий и желудочков.

Чаще определяется у молодых людей до 45 лет, в 70% у женщин. Это связано с большей подверженностью эмоциональным воздействиям.

Иногда во время внутриутробного развития атриовентрикулярный узел закладывается из двух частей вместо одной, что в дальнейшем приводит к развитию пароксизм. Также беременные подвергаются риску появлению тахикардии, что связано с гормональной перестройкой организма и увеличенной нагрузкой на сердце.


Важную роль играют клинические проявления – внезапность начала и конца приступа, учащенное сердцебиение и толчкообразные ощущения в зоне сердца. Аускультативно будут слышны четкие тона, первый хлопающий, второй слабо определяемый. Сердечный ритм ускоренный. При измерении артериального давления систолический показатель может быть снижен, либо вообще определяется гипотония.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Эта аритмия может впервые появиться в любом возрасте, чаще у людей от 20 до 40 лет. Примерно у половины таких пациентов органические заболевания сердца отсутствуют. Заболевание может вызвать повышение тонуса симпатической нервной системы, возникающее при стрессах, злоупотреблении кофеином и другими стимуляторами, такими, как никотин и алкоголь. Идиопатическую предсердную ПТ могут спровоцировать заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка, желчно-каменная болезнь и другие), а также черепно-мозговые травмы.

У другой части больных ПТ вызвана миокардитом, пороками сердца, ишемической болезнью сердца. Она сопровождает течение феохромоцитомы (гормонально-активной опухоли надпочечников), гипертонической болезни, инфаркта миокарда, заболеваний легких. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта осложняется развитием наджелудочковой ПТ примерно у двух третей больных.

Возвратная форма ПТ представляет собой постоянно повторяющиеся короткие пароксизмы сердцебиения, продолжающиеся в течение долгого времени, иногда многих лет. Они обычно не вызывают каких-либо серьезных осложнений и могут наблюдаться у молодых, здоровых во всех других отношениях людей.

Тахикардия суправентрикулярного происхождения

Типичный пароксизм наджелудочковой тахикардии имеет следующие характерные признаки:

  • внезапное начало;
  • резкое окончание;
  • частота сердцебиения от 140 до 250 ударов в минуту;
  • синхронное с предсердиями сокращение желудочков.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия является наиболее частым вариантом тахиаритмий (около 80%) и относится к потенциально опасным видам патологии, осложняющим заболевания сердца.

Вне зависимости от проявлений болезни, надо выполнить назначения кардиолога по обследованию и лечению даже при одиночном приступе расстройства ритма.


Пароксизмальная предсердная тахикардия возникает на фоне следующих механизмов формирования аномального ритма сердца:

Наджелудочковая тахикардия: симптомы, показания на ЭКГ, купирование приступов пароксизмальной НТ, лечение

Все тахиаритмии, которые берут свое начало выше разветвления пучка Гиса или возникают при участии в петле re-entry зоны, проксимальной по отношению к нему, классифицируются как наджелудочковые аритмии. Диагноз означает также, что частота предсердного ритма составляет 100 сокращений в минуту и более, причем частота желудочкового ритма может быть меньше, если проведение через АВ-узел нарушено.

Суправентрикулярным тахикардиям обычно присущи узкие комплексы QRS, но при аберрантном проведении внутри желудочков, при предсуществовавшей блокаде ножки пучка Гиса или проведении через дополнительные пути возможно наличие и широких комплексов.

Активность предсердий определяют с помощью длительной регистрации многих отведений ЭКГ специально для идентификации ритма. Полезна подобная съемка ЭКГ при большой скорости протяжки ленты (например, 50 мм/с). К вспомогательным диагностическим методам относятся также вагусные приемы, выполняемые с целью замедления ритма желудочков, и использование пищеводного отведения для выявления активности предсердий. Иногда требуется запись внутрипредсердных электрокардиограмм.

Наджелудочковые тахикардии подразделяют на пароксизмалmные (длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов), персистирующие (длящиеся дни или недели) или хронические (длящиеся недели и даже годы). Для адекватного лечения наджелудочковых аритмий важно учитывать не только длительность тахиаритмий, но и их электрофизиологические механизмы.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) может встречаться у пациентов всех возрастов как при наличии заболевания сердца, так и при отсутствии такового. С точки зрения электрофизиологии, ПНЖТ наиболее часто обусловлена феноменом re-entry в пределах АВ-узла или вовлечением дополнительных путей проведения; редко механизмом служит re-entry в синусовом узле или предсердиях.

Ее можно быстро купировать в покое, седативной терапией и выполнением вагусных приемов. Если эти физиологические вмешательства безуспешны, можно использовать внутривенное введение аденозина, антагонистов кальция, дигоксина или бета-блокаторов. Аденозин 6 мг внутривенно с последующими одним или двумя болюсными введениями по 12 мг имеет очень короткий период полураспада (10 с), не вызывает гемодинамических нарушений и обычно является препаратом первого выбора для лечения пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями (ПНЖТ).

Добавить комментарий